La journée était organisée autour de deux tables rondes le matin suivi de cinq ateliers de travail sur cinq thèmes prédéfinis l'après-midi.

 

 

I- Première table ronde consacrée à l'analyse des rapports de la D. G. S. et de la D.H.O.S. sur la démographie médicale :

 

Lucien ABENHAIM, directeur général de la santé :

M. ABENHAIM commente le rapport de la D. G. S. paru l'année dernière. Il constate une densité élevée de médecins en France (331/100 000 habitants) avec une augmentation relative du nombre de spécialistes. La part du secteur libéral est stable à 60 %. Il existe des disparités selon les spécialités : ainsi la radiologie de biologie ont des effectifs croissants alors que la chirurgie générale, l'anesthésie, la gynécologie médicale, la radiothérapie, la stomatologie sont en baisse. Il existe également des disparités géographiques importantes avec une surdensité en île de France et en PACA et une densité inférieure à la moyenne nationale en Picardie. Il existe également des disparités infra régionales notamment entre les secteurs urbains et ruraux. M. ABENHAIM fait enfin le constat que le numerus clausus est largement insuffisant comme outil de régulation.

 

Mireille ELBAUM, directrice de la recherche, des études, de l'évaluation et les statistiques :

Mme ELBAUM présente les projections effectuées par la DREES sur la base des hypothèses actuelles. Celles-ci montrent une stabilité jusqu'en 2004 avant une nette diminution de la densité médicale pour revenir en 2020 aux chiffres de 1984. Ces projections montrent également un vieillissement du corps médical avec une importante féminisation (supérieur à 50 % en 2020). Nous assisterons également à une augmentation du secteur hospitalier en pourcentage mais à une diminution du chiffre brut de médecins travaillant dans les hôpitaux.

 

Guy NICOLAS, DHOS, auteur d'un rapport sur la démographie médicale datant de juin 2001 :

Le professeur Nicolas insiste sur le problème des disparités régionales. Il recommande une implication plus forte des collectivités régionales et propose par ailleurs plusieurs mesures comme la régulation par spécialité et non plus par filière, le décloisonnement des spécialités entre elles (passerelles), et évoque des mesures de restriction de la liberté à l'installation. Il envisage par exemple de forcer les médecins à travailler dans un petit hôpital en début de carrière avant de revenir chez soi....

 

Jean LANGLOIS, conseil national de l'ordre des médecins :

Le docteur LANGLOIS évoque le problème des disparités ville/campagne mais aussi le vide médical des banlieues. Il constate également que 17 % des médecins généralistes ne font pas de médecine générale, ne tournent pas sur les tableaux de garde, et ne participent pas à la continuité des soins. Il évoque la féminisation de la profession, ce qui le conduit à dire que trois étudiants ne feront pas trois médecins mais plutôt deux. Il soutient également l'idée de passerelles entre les différentes spécialités médicales.

 

Jean-Pierre ROBELET, conférence des directeurs d'URCAM :

M. ROBELET déclare que les effectifs médicaux seront stables en 2010 mais féminisées ! Il insiste sur la nécessité de réguler la répartition géographique des médecins. Il évoque l'apparition d'activités nouvelles notamment les activités de prévention. Il estime les passerelles indispensables, évoque également le transfert de compétences des médecins vers d'autres professionnels de santé, et déclare que les mesures financières d'incitation à l'installation ne suffisent pas. Il estime enfin que l'étude fine des besoins en médecins doit passer par une approche par pathologies.

 

Jean-Louis DURAND-DROUHIN, directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation du limousin :

M.DURAND-DROUHIN déclare que les mécanismes de régulation peuvent être étudiés au niveau de la région. Il insiste sur la notion d'observatoire régional de la santé. Il estime que la redistribution des médecins doit se faire autour de regroupement de plateaux techniques. Il pense par ailleurs que la gestion des vacances de postes hospitaliers doit être gérée régionalement et que les postes de post-Internat en C.H.G. doivent être confiés aux A.R.H….

 

Mireille WILLAUME, directrice régionale des affaires sanitaires et sociales du Nord-Pas-de-Calais :

Mme WILLAUME estime également que l'échelle de mesure doit être infra régionale. Elle constate que 45 % des internes fuient le Nord-Pas-de-Calais. Dans le même temps en PACA, 3000 diplômés partent du département tandis que 6000 arrivent. Elle évoque également l'idée de passerelles et déclare qu'il faut alors pratiquer une valorisation à l'expérience. En clair la formation par la voix des passerelles doit être plus courte que la formation par l'internat.

 

 

 

Deuxième table ronde consacrée aux professionnels de santé face à l'évolution de leurs métiers :

 

M. Édouard COUTY, directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, fait une présentation introductive où il réussit le tour de force de ne rien dire.

 

Anne Carole BENSADON, direction générale de la santé :

Mme BENSADON présente l'exemple de quelques autres pays quant à l'organisation de leur système de soins.

Les Pays-Bas disposent d'une loi-cadre pour la santé. Il existe par ailleurs des actes réservés à certains professionnels autorisés.

Aux États-Unis existent d'autres professionnels de santé comme les « nurses practitioners » ou les « physicians assistants ». La pratique médicale étant encadrée par de nombreux « guidelines ».

En Angleterre, il existe également de nouveaux métiers de la santé mais qui ont conduit là-bas à des dérives dans la pratique d'actes médicaux.

Au Québec existe également une définition différente des champs de compétences avec un rôle accru des infirmières dans les actions de prévention.

Au total, elle constate donc dans de nombreux pays un glissement des compétences médicales vers d'autres professions de santé. Elle souligne que le médecin reste cependant toujours responsable de l'acte diagnostic.

 

M. Alain LETOURMY, sociologue au CERMES :

M. LETOURMY pense que la spécialisation doit s'accompagner de travail en équipe, complémentaire et coordonné. Il définit également de nouvelles fonctions dans le métier de médecin et constate l'évolution croissante du nombre de médecins sans malades. Il remarque ainsi que le traditionnel couple médecin/malade est remis en question. Il évoque l'hétérogénéité du métier de médecin et se pose la question de pertinence du mode actuel de rémunération. Ils constatent un décloisonnement progressif des différents métiers de la santé. Il s'interroge enfin sur la place du médecin par rapport à l'information au malade.

 

M. Roland SAMBUC, vice-président du haut comité de la santé publique :

M. SAMBUC déclare que l'inégalité de la santé des Français n'est pas superposable aux inégalités d’offre de soins. Il pense que l'amélioration du niveau de santé de la population passe par la création de nouveaux métiers consacrés à la prévention. Il constate que les nouvelles fonctions que l'on demande aujourd'hui aux médecins augmentent le besoin en temps médical. Il déclare enfin que toutes les mesures à haute inertie, comme le numerus clausus, ne renforcent pas l'adaptabilité du système.

 

Mme Dominique POLTON, directrice du CREDES :

Mme POLTON insiste sur la nécessité d'exercice plus collectif (entre médecins mais également entre médecins et autres professions de santé). Cet exercice collectif doit permettre le partage des connaissances et améliorer le parcours du malade. Il lui semble également nécessaire de développer des démarches qualité et d'améliorer l'approche des problèmes de santé publique par les médecins. Ces mesures passent par la création de nouvelles fonctions médicales ainsi que par une nouvelle répartition des tâches.

 

 

 

La matinée s'achève sur ces tables rondes, et l'après-midi est consacré aux ateliers de réflexion.

 

Atelier 1 : l'approche par spécialité : quelles sont les priorités ?

 

Beaucoup de bla-bla mais atelier peu productif. Il ressort simplement la nécessité de définir des charges de travail et les champs fonctionnels par spécialité. Il faut également de définir les besoins en médecins pour mettre en place les plans de santé publique. Il faut enfin intégrer une vision régionale du problème.

 

Atelier 2 : comment définir une densité médicale cible pertinente ?

 

Il convient de distinguer les projections à long terme (en partie modulable par le numerus clausus) des mesures d'urgence. Il n'est pas possible de déduire une densité médicale cible de niveau global. Il est nécessaire de décomposer le problème par région et par spécialité. Les différents intervenants s'accordent à dire qu'il faut conserver une densité médicale proche des chiffres actuels car nous assistons d'une part au vieillissement de la population française, d'autre part à des mesures de réduction du temps de travail médical et à une augmentation parallèle des tâches annexes exigées des médecins.

 

Atelier 3 : exercice professionnel des choix des spécialités ; vers le développement de parcours professionnels ?

 

La discussion ne respecte pas du tout les points proposés par l’atelier et après une courte introduction du Dr AHR, plusieurs points vont être abordés.

 

Il s’agit d’une part de donner une deuxième chance aux médecins qui n’ont pas pu faire la spécialité voulue ou qui sont lassés de leur spécialité. De plus, il est difficile de prévoir sur plusieurs années les besoins de santé, cela permettrait une adaptation rapide en fonction des besoins de santé.

 

Le représentant de l’INPH est dubitatif sur les motivations de changement. Les études de médecine sont des études longues qui demandent un investissement important avant d’être reconnu au sein d’une équipe et d’une profession. Est-ce que beaucoup de gens seront prêts à 35-40 à refaire tout ce parcours ? En fait il est plus envisageable de se réorienter vers certaines branches telles que : prise en charge de la douleur, soin palliatif, DIM …Il paraît plus difficile de créer des passerelles entre médecine, chirurgie …

En fait les études de médecine de troisième cycle sont trop cloisonnées, et ce n’est pas une évolution sociale (dixit Mr AHR !). Il prend alors l’exemple de la radiologie interventionnelle qui n’est pas vraiment une spécialité reconnue mais une orientation spécifique de la radio. Il propose aussi une proposition d’exercice restreint, c’est à dire se concentrer sur une branche de sa spécialité (Je ne vois pas le rapport avec le décloisonnement et avec les passerelles mais bon !). Madame VENENCIE n’est pas du tout d’accord avec cette notion d’évolution sociale vers le décloisonnement, au contraire toutes les professions sont de plus en plus poussées, précises et donc de plus en plus spécialisées, elle ne voit pas comment il sera possible de supprimer ces spécialités.

 

Intervention des médecins généralistes : la médecine générale sera bientôt une spécialité et ils ne peuvent toujours pas s’orienter, il faudrait envisager deux orientations au début de l’internat. Il faudrait envisager une validation des connaissances qui permettrait ensuite de faciliter les passerelles.

 

On parle ensuite de la formation des infirmières, on leur demande des gestes de plus en plus techniques ( ! ! !), il faudrait donc que leur formation devienne universitaire d’où l’idée de la première année commune et du DEUG santé. Toutes les infirmières ne sont pas d’accord avec cette idée car elles ne veulent pas perdre l’apprentissage qui se fait pour l’instant par des infirmières dans les écoles. De plus elles ne seront peut-être pas d’accord pour prendre de plus en plus de responsabilités pour le même salaire. L’idée d’une passerelle entre médecins et « paramédicaux » n’est pas clairement dite mais est fortement en toile de fond ! ! !

 

Le représentant des étudiants de médecine attire l’attention sur les dangers d’une première année commune qui d’une part découragerait peut-être certaines infirmières ou sage-femmes devant la réputation difficile de la première année, et d’autre part créerait « une mauvaise ambiance » de travail pour plus tard entre personnes ayant raté ou réussit le concours de médecin. Cette réflexion entraîne une sorte de crise d’hystérie de la représentante des sage-femmes nous expliquant qu’elles connaissent mieux l’anatomie du bassin que nous et qu’elles apprennent elles aussi la physiologie en première année. Devant ce diagnostique affligeant de complexe d’infériorité, personne ne répond !

 

Après ces discussions très concrètes et constructives je demande si les passerelles seront vraiment la solution pour combler des spécialités délaissées, il faudrait plutôt les rendre plus attractives. De plus, personnes n’a parlé jusqu’à maintenant de compétence et de maintient du niveau et de la qualité des spécialités, quelles sont les modalités exactes de ces passerelles, va t-on en 6 mois obtenir un diplôme que les internes mettent au minimum 4 ans à acquérir ?

Visiblement cela ne choque pas beaucoup de monde excepté le représentant de l’INPH. En fait en 4 ans nous apprenons le contacte avec le malade ! !…

 

Avant la fin de la réunion quelques idées sont encore abordées comme favoriser le passage libéral-hospitalier, revaloriser le compagnonnage et non l’utilisation de main d’œuvre bon marché. Pourquoi pas un post-internat obligatoire dans les hôpitaux périphériques pour combler le manque de médecins (mais bien sur !).

 

La conclusion de monsieur AHR et du rapporteur nous laisse une curieuse sensation de « tout était déjà conclue avant l’atelier » : les passerelles sont une bonne idée, c’est la fin de l’internat qualifiant et du cloisonnement. Cependant conflit entre les jeunes et les autres, difficulté de les appliquer concrètement.

 

Ma conclusion : aucune proposition concrète, les modalités des passerelles ne sont pas connues, le niveau de formation et la prise en charge du patient ne sont pas la priorité et surtout, pratiquement tout le monde se fout de notre avis.

 

 

Atelier 4 : complémentarités entre professionnels de santé.

 

Petite introduction par les représentants du ministère :

Il s’agit d’impliquer tous les professionnels de santé dans la prise en charge des patients. Cette mesure a déjà été tentée ailleurs en Europe dans un but économique mais ce but là n’avait pas été atteint. Le but visé par le Ministère actuellement étant « une amélioration de la qualité de soins ».

 

Sur ce tout le monde avait la parole pour essayer de définir la complémentarité de santé puis de proposer des moyens de l’appliquer et heureusement de définir les limites qu’elle peut avoir…

 

Je relève surtout les points suivants :

Beaucoup ont plutôt discuter de la complémentarité ou plutôt du « travail d’équipe » (il vaut mieux le définir comme ça) qui existe actuellement c’est à dire par le biais des réseaux notamment réseau VIH, centres médico-psychiatriques (les psy assez présents). Dans l’ensemble ce « travail d’équipe » satisfait bien MAIS problème de finances, découragement… En tout cas cette partie de la discussion était relativement longue puis on sentait qu’elle ne plaisait pas beaucoup aux rapporteurs. Ils étaient assez gênés et disaient tout le temps « mais quoi encore ? » en attendant une réponse qui ne venait pas (comme au CP)…

Les sages-femmes également relativement présentes et elles sont déjà concernées par cette mesure. C’est bien la complémentarité mais encore faut-il qu’elles soient payées pareil pour les mêmes actes…

O. Garnier du FNSIP : les pharmaciens pourraient également s’occuper de la prise en charge des asthmes et des diabètes ; les pharmaciens biologistes devraient avoir les mêmes droits que les médecins pour certains prélèvements (dont frottis vaginaux). Et le représentant de l’ISNAR (désolée j’ai un peu du mal avec les noms) : les infirmières devraient pouvoir effectuer les calendriers vaccinaux et les kiné prescrire leur kiné. Bravo à la première année commune ; mais il faut que les résidents fassent des stages dans les réseaux, PMI… je ne vous cache pas que c’était assez ambigu ; c’est ce que j’ai pu comprendre.

 

 

La discussion a également tourné sur l’année de formation commune. Elle inquiète beaucoup de gens même si Braichet (rapporteur) a voulu être rassurant. Inquiétude de la part des infirmières quand à l’impact sur la valeur de leur métier… Et pas mal de personnes pensent qu’il vaut mieux qu’elle ait lieu à la fin des études plutôt qu’au début (but : travailler ensemble pour se connaître et sentir à sa juste valeur le travail des autres) et ce à la grande perplexité de Braichet. D’ailleurs il a « oublié » de le dire plus tard au moment des résumés (voire a dit l’inverse).

 

 

Le point majeur de l’atelier, même s’il n’a pas été débattu longtemps, est quand même le problème de « Substitution » entre professionnels de santé. Je ne vous cache pas qu’il a été surtout relevé par les médecins. Au tout début par un médecin qui ne s’est pas présenté mais la question a été vite éludée par Braichet pour que la discussion porte sur autre chose :

« La complémentarité est un transfert de connaissances ; certes il peut y avoir une substitution mais il s’agit surtout d’une articulation entre les professionnels de santé ; il ne s’agit pas seulement d’une question démographique mais également économique » (il l’a quand même dit) dixit Braichet.

J’ai quand même relevé à nouveau ce point quand j’ai vu que la discussion se noyait dans « la complémentarité on l’applique à travers les réseaux ; donnez-nous des moyens…augmenter le numerus clausus des pharmaciens…les sages-femmes veulent prendre en charge le suivi des grossesses physiologiques…on n’est pas très nombreux…» et j’en passe.

J’ai dit que le risque de substitution est dangereux et qu’il ne doit pas être question que les manipulateurs radio remplacent les radiologues, les infirmières anesthésistes les anesthésistes. Notamment que comme tout le monde le sait la pénurie touche l’ensemble des professionnels de santé et qu’une telle mesure ne fera que reporter le déficit ailleurs. Les paramédicaux prennent beaucoup moins de responsabilités qu’avant. D’ailleurs ils n’ont qu’à embaucher des secrétaires et nous nous occuperons d’effectuer notre boulot plutôt que de taper des comptes-rendus comme on fait dans certains endroits.

Ceci a quand même été approuvé par pas mal de médecins.

Braichet n’a pas trouvé beaucoup à dire sauf que « ce n’est pas tout à fait ça ».

Le représentant de la Conférence des Doyens (Pr Debru) a rappelé qu ‘il faut que le gouvernement définisse les besoins en santé avant de définir le rôle de chacun.

Par contre la représentante CGT des infirmières a été choquée par les propos de la jeune interne que je suis:  si elles prennent moins de responsabilité c’est à cause du turn-over. Quand à la substitution, c’est intéressant de varier mais c’est encore du travail supplémentaire. D’ailleurs les points négatifs contre la complémentarité sont le corporatisme d’une part et le pouvoir médical notamment des hommes d’autre part…

 

Dans tous les cas les points négatifs il y en avait plein rapportés ultérieurement dont, enfin cité, le problème de démographie des paramédicaux, le risque de partage des ressources financières, la RTT, le corporatisme encore, les conflits d’intérêts…

 

 

Le rapport de Braichet a quand même été fiable sauf concernant la première année commune :

Interrogations sur la signification : travailler ensemble ou substitution de compétences

Enjeux : approche économique, santé des malades

Freins : découragement, moyens, corporatisme, définition des champs de compétences, rémunération, réticence à la substitution des compétences, turn-over du personnel

Evolutions envisageables : clarifier les compétences, exercice pluri-disciplinaire notamment en cabinet, structures formalisées + moyens, formation initiale commune (MAIS CA PERSONNE NE L’AVAIT DIT)

 

 

Ce que j’en pense :

de l’atelier : dans l’ensemble les gens n’ont pas envie de changer ; le gouvernement si. Ce que tout le monde demande : moyens humains et financiers. Mais Braichet dit « nous l’avons bien compris mais on revient à la complémentarité… ». Beaucoup de rancœur, mais ça on le sait, contre les médecins qui gagnent plus et qui n’ont pas envie qu’on piétine sur leur plate-bande. Dans tous les cas dans ma nature un peu défaitiste par moments, je pense que le jour ou le gouvernement décidera que ça sera comme ça, et bien ça sera comme ça…

de la journée : le message du gouvernement est passé « vous voyez bien que nous nous occupons des professionnels de santé ; nous essaierons de trouver des solutions même si nous n’en avons pas »

 

 

Atelier 5 : inégalités territoriales.

 

La discussion se porte dans un premier temps sur la définition d'outils pertinentes permettant de mesurer les inégalités territoriales. Le principal indicateur proposé est la notion d'accessibilité aux soins (temps d'accès, kilomètres parcourus).

Le représentant du centre national des professions de santé fait remarquer qu'il existe quatre niveaux de soins : les soins de proximité, les soins d'urgence, les pivots de soins, enfin les C.H.U. garant des soins de haute technicité. Pour chacun de ses niveaux la réflexion doit être différente. Plusieurs unités géographiques de référence son proposé une : le canton, le bassin de vie, le bassin de santé...

La structure proposée pour étudier les données démographiques au niveau régional est le conseil régional de la santé.

M. Perrin, président de la conférence de CME de CHG, s'impatiente alors en déclarant que la réflexion sur les 10 indicateurs et stériles et qu'il faut plutôt s'interroger sur les outils à mettre en place pour contrôler les flux régionaux. Ils évoquent alors les mesures coercitives de restrictions à l'installation.

Les représentants du SNJMG et de l'ISNIH réagissent alors violemment en déclarant que ces mesures remettant cause les fondements mêmes de la profession médicale basée sur la liberté de choix et la possibilité d'exercice libéral. De plus les mesures restrictif sont une solution de facilité peut-être efficaces à court terme mais qui risque d'avoir un impact désastreux à plus long terme, notamment du fait de la démotivation des futurs médecins. Il paraît beaucoup plus constructif de réfléchir à des mesures incitatives n'ont uniquement financière, mais aussi organisationnelle notamment en appliquant les collectivités locales dans l'organisation des réseaux de soins médicaux.

Les représentants de la direction générale de la santé estime que les mesures coercitives sont suicidaires, à l'exemple du Canada où cette politique a provoqué une désorganisation totale du réseau médical. Ils constatent également que les comportements d'installation des jeunes médecins ne sont pas si illogiques qu'on veut bien le faire croire : les jeunes médecins hésitent notamment à s'installer dans les zones sur médicalisées par peur d'une concurrence trop acharnée. Ils estiment que le problème ne peut être réglé que par des efforts d'organisations locales et non pas par l'argent.

Les représentants de la DHOS sont en accord avec cette analyse et ne semble pas enclin à vouloir mettre en avant des mesures restrictives, au moins dans un premier temps.

 

En conclusion, les disparités régionales apparaissent comme étant le principal problème démographique à résoudre dans les années à venir. Les intervenants constatent que les outils de mesures actuels sont insuffisants et qu'il est difficile de définir de manière globale des indicateurs d'une bonne densité médicale. Ces études doivent se faire de façon détaillée, spécialité par spécialité, avec des niveaux d'exigences différents selon le type de soins étudiés. La discussion sur les outils de régulation possible est toujours aussi délicat. Même si elle ne semble pas être à l'ordre du jour, les mesures coercitives de restrictions à l'installation sont toujours évoquées par un certain nombre acteurs de la santé, notamment certains médecins et représentants de syndicats médicaux. Tous accordent à dire que l'implication régionale forte doit permettre une régulation plus fine et plus les adaptées aux tissus médicale a local.

 

 

En conclusion de cette journée Bernard Kouchner intervient lors d'un show médiatico-théâtral un pour souligner les déséquilibres géographiques et les disparités par spécialité. Il annonce la création d'un observatoire de la démographie médicale dont les statuts paraîtront au journal officiel de cette semaine. Il l'a fait enfin en conclusion de son show médiatique l'annonce d'un relèvement progressif du numerus clausus à 6000 postes par an.